Viewer

9.1 Trillen

 

In de consensus classificatie van tremor wordt een overzicht gegeven van verschillende tremorsyndromen. (Bhatia, 2018) Voor tremor van de bovenste extremiteit hebben Van de Wardt et al in 2020 een systematische diagnostische benadering van acht stappen beschreven die goed toepasbaar is in de dagelijkse klinische praktijk. In deze stapsgewijze benadering zijn ook de indicaties voor polymyografie meegenomen (Van de Wardt, 2020).

 

Bij tremoren kunnen de volgende vuistregels worden gehanteerd voor het onderscheid tussen een stabiele, centrale generator (bijvoorbeeld tremor bij de ziekte van Parkinson, essentiële tremor) en een niet-stabiele, perifere generator (bijvoorbeeld versterkt fysiologisch, functionele tremor):

• Frequentie variabiliteit van tremor aan één ledemaat gedurende de registratie < 1,75 Hz en weinig invloed van externe factoren pleiten voor een stabiele, centrale generator.
• Frequentie variabiliteit van tremor aan één ledemaat gedurende de registratie > 1,75 Hz binnen dezelfde positie en veel invloed van externe factoren pleiten voor een niet-stabiele, perifere generator.

Let op: dit zijn vuistregels. Tremoren zoals Holmes tremor, medicamenteus-geïnduceerde tremoren en dystone tremor zijn vaak minder stabiel en voldoen vaak niet aan bovenstaande regels (Van der Stouwe, 2016).

 

9.1.1 Tremor geassocieerd met parkinsonisme

 

Tremor met parkinsonisme is een gecombineerd tremor syndroom, gedefinieerd als tremor in combinatie met bradykinesie en/of rigiditeit. Er zijn meerdere oorzaken mogelijk, waarbij de meest voorkomende oorzaak de ziekte van Parkinson is (idiopathisch) (Bhatia, 2018).

 

Kenmerken tremor in het kader van de ziekte van Parkinson:

• Klassiek is een asymmetrische rusttremor, ritmisch, met frequentie tussen 4-7 Hz die (kortdurend) verdwijnt bij het maken van willekeurige bewegingen
• Vaak “geldtel” aspect of pronatie/supinatiebeweging
• Ritmische EMG-activiteit in dezelfde frequentie als de tremor
• Alternerend aanspannen van agonisten en antagonisten
• ‘Re-emergent tremor’: posturele tremor die ontstaat na een latentie van enkele seconden (soms minuten) na het innemen van een positie (Jankovic, 2016). De frequentie van deze posturele tremor kan net iets hoger zijn dan die van de rusttremor (Deuschl, 2022).
• Vaak toename van tremor amplitude bij cognitieve taken of bij afleidende motorische taken zoals fingertapping met de contralaterale hand (Deuschl, 2022).
• Als er sprake is van bilaterale tremor dan ligt de frequentie van tremor tussen links en rechts vaak dicht bij elkaar maar is niet volledig identiek (meestal > 0,4 Hz verschil)

 

 

Figuur 4. Tremor bij de ziekte van Parkinson

Polymyografie van armspieren. Asymmetrische rusttremor met een piekfrequentie van 5,1 Hz. EMG-kanalen (bovenste vier armspieren links, daarna vier armspieren rechts) en onderaan 6 accelerometer-kanalen (bovenste drie links, daarna drie rechts). Oversteektijd 10 seconden.

 

Tremor kan ook voorkomen bij andere vormen van parkinsonisme, waarbij de exacte fenomenologie van de tremor varieert tussen de specifieke hypokinetisch-rigide syndromen. Een overzicht van deze tremoren wordt gegeven in een recent verschenen artikel van Deuschl et al (2022).

 

9.1.2 Essentiële tremor

 

In de consensus classificatie (Bhatia, 2018) zijn de volgende definities vastgelegd:

 

Essentiële tremor

De definitie van essentiële tremor bestaat uit 4 criteria:

1) geïsoleerd tremor syndroom met bilaterale actie tremor van de armen

2) ten minste 3 jaar bestaand

3) met of zonder tremor in andere delen van het lichaam (bijvoorbeeld hoofd, stem of benen)

4) géén andere neurologische verschijnselen (zoals dystonie, ataxie of parkinsonisme)

 

Essentiële tremor plus (ET plus)

Bij ET plus gaat het om een tremor die voldoet aan de criteria voor essentiële tremor in combinatie met neurologische verschijnselen van onzekere betekenis. Voorbeelden zijn een afwijkende koorddansersgang, geheugenklachten, of andere milde neurologische verschijnselen, waarvan de betekenis onzeker is en die niet voldoende zijn voor een additionele syndroom classificatie of diagnose. Essentiële tremor met rusttremor is een voorbeeld van ET plus.

 

Exclusiecriteria voor essentiële tremor en ET plus zijn: 

• Geïsoleerde focale tremor van stem of hoofd
• Orthostatische tremor met een frequentie > 12 Hz
• Taak- en positiespecifieke tremoren
• Plotseling begin en stapsgewijze verslechtering

 

Kenmerken essentiële tremor:

• Bilaterale posturele en kinetische tremor aan de armen
• Frequentie tussen 4-12 Hz (piek meestal rond 6 Hz)
• Meestal toename bij intentie
• Stabiele tremor met variatie frequentie ≤ 1 Hz gedurende de hele registratie
• Geen afleidbaarheid of beïnvloeding

 

Gironell et al. stelden in 2004 onderstaande criteria op voor de neurofysiologische diagnose van essentiële tremor. Alle zes criteria moeten aanwezig zijn:

1. Posturele tremor met ritmische bursts op het EMG
2. Tremor frequentie ≥ 4 Hz
3. Géén rust tremor, of als er wel een rusttremor is dan frequentie daarvan ≥ 1,5 Hz lager dan van posturele tremor
4. Bij verandering van rust naar posturele positie ontstaat de tremor direct, dus zonder latentie
5. ≤ 1 Hz verandering van de dominante frequentie piek van bij verzwaren
6. Geen verandering in tremor amplitude bij mentale afleiding

 

In een prospectieve studie met 300 tremor patiënten bleek de diagnostische waarde van het toepassen van deze set criteria een sensitiviteit te hebben van 97.7%, een specificiteit van 82.3%, een positief predictieve waarde van 95.1% en een negatieve predictieve waarde van 91.1% (Gironell, 2004). Hierbij werd als gouden standaard genomen: de klinische diagnose na gemiddelde follow-up duur van 53 maanden, gesteld door twee ervaren bewegingsstoornissen neurologen die geblindeerd waren voor de KNF-uitslagen.

 

 

 

Figuur 5. Essentiële tremor

Polymyografie van armspieren. Beiderzijds posturele tremor met een piekfrequentie van 6,1 Hz. Acht EMG-kanalen (bovenste vier armspieren links, daarna vier armspieren rechts) en onderaan 6 accelerometer-kanalen (bovenste drie links, daarna drie rechts). Middelste twee kanalen (Spier 1 en Spier 2) niet relevant. Oversteektijd 10 seconden.

 

9.1.3 Versterkt fysiologische tremor

 

Fysiologische tremor

Fysiologische tremor wordt gekenmerkt door een fysiologische, oscillatoire, onwillekeurige beweging van een lichaamsdeel die ontstaat door de cardiale systole, ademhaling en lichte onregelmatigheden in spiercontracties. Deze minimale tremoreuze bewegingen zijn meestal op het oog en op EMG-afleidingen niet zichtbaar.

 

Versterkt fysiologische tremor

Bij toegenomen sensitiviteit van de reflexboog gaan mechanische oscillaties van fysiologische tremor gepaard met ritmische modulatie van motorunit activiteit en spreekt men van versterkt fysiologische tremor. Oorzaken kunnen zijn: medicatie (bijv. sympathicomimetica), schildklierhormoon, vermoeidheid, angst of corticospinale laesies (Deuschl 2022). Versterkt fysiologische tremor heeft mechanische en mechanische-reflex componenten, maar slechts zelden een centrale component.

 

Kenmerken versterkt fysiologische tremor:

• Distaal
• Fijnslagig
• Frequentie meestal 7-12 Hz
• Bij Fourier analyse geen consistente piek in het frequentiespectrum
• Frequentie variabiliteit > 1,75 Hz
• > 90% van versterkt fysiologische tremoren heeft een perifere herkomst en daarbij passen de volgende bevindingen:
  • o Tremor is beperkt tot de accelerometer (geen ritmische EMG-bursts)
  • o Frequentie van de tremor hangt af van de lengte van de reflexboog (in de vingers hoger dan in pols of de onderarm)
  • o Bij verzwaren > 1 Hz afname van frequentie (Deuschl 2022)
• Soms is er een centrale component aanwezig die bij verzwaren zichtbaar wordt doordat er dan een 2e piek in het frequentiespectrum ontstaat, meestal bij een iets hogere frequentie en met corresponderende piek in het EMG-spectrum.

 

 

 

 

Figuur 6. Versterkt fysiologische tremor

Polymyografie van armspieren. Beiderzijds een fijnslagige, distale, posturele tremor met een piekfrequentie van 9,3 Hz. Acht EMG-kanalen (bovenste vier armspieren links, onderste vier armspieren rechts) en 6 accelerometer kanalen wijsvingers (bovenste drie links, onderste drie rechts). Oversteektijd 10 seconden.

 

9.1.4 Functionele tremor

 

Functionele tremor wordt gekenmerkt door onwillekeurige tremoreuze bewegingen van een lichaamsdeel, waarbij inconsistenties aanwezig zijn en de tremor niet-congruent is met één van de andere bekende bewegingsstoornissen die gepaard gaan met tremor (Edwards & Bhatia, 2012; Deuschl 2022). Een aantal diagnostische tests kan positieve ondersteuning bieden voor de diagnose functionele origine.

 

Kenmerken die kunnen passen bij functionele tremor:

• Acuut begin en/of snelle progressie
• Sterk fluctuerend beloop
• Tremor vaak aanwezig in rust, bij houding en beweging, meestal in dezelfde frequentie en amplitude
• Spontane variabiliteit in frequentie > 1,75 Hz binnen dezelfde positie
• Afleidbaarheid
• Entrainment
• Co-activation sign: korte (ca 300 ms) tonische co-activatie van agonisten en antagonisten op het EMG voorafgaand aan tremor bursts
• Pauze of meer dan 50% reductie in tremoramplitude tijdens ballistische bewegingen van contralaterale ledemaat bij tenminste 50% in tenminste 7 van 10 trials (Schwingenschuh, 2016)
• Bij verzwaren worden amplitude en frequentie vaak onregelmatiger en neemt amplitude vaak toe
• Hoge links-rechts coherentie: bij bilaterale tremoren links en rechts dezelfde tremorfrequentie
• EEG-EMG: aanwezigheid van een Bereitschaftspotential
• Niet congruent met een andere bewegingsstoornis

 

 

Figuur 7. Functionele tremor

Polymyografie van armspieren waarbij rechts een tremor zichtbaar is die verdwijnt bij uitvoeren van mentale taken. Acht EMG-kanalen (bovenste vier armspieren links, onderste vier armspieren rechts) en 6 accelerometer kanalen wijsvingers (bovenste drie links, onderste drie rechts). Oversteektijd 10 seconden.

 

Een belangrijke kanttekening hierbij is dat geen enkele test 100% specifiek is voor functionele tremor. De ‘functionele kenmerken’ kunnen dus ook voorkomen bij niet-functionele tremoren, waardoor andere tremoren zoals een Holmes tremor, maar ook dystone tremor en medicamenteus geïnduceerde tremor, soms onterecht als functioneel kunnen worden geduid (Van de Wardt, 2020).

 

Een voorbeeld hiervan is de respons op een ballistische beweging. Een kenmerk van functionele tremor is dat de tremor afneemt of verdwijnt bij het uitvoeren van een ballistische beweging met de contralaterale hand (Figuur 8). Dit fenomeen is echter niet specifiek voor functionele tremoren, want soms kan ook bij niet-functionele tremoren (bijvoorbeeld bij tremor bij de ziekte van Parkinson of bij dystone tremor) bij contralaterale ballistische beweging ook onderdrukking van de tremor optreden (Schwingenschuh, 2011).

 

 

 

Figuur 8. Effect van ballistische beweging

Afname van tremor actietremor rechts (bovenste 3 kanalen) bij uitvoeren van ballistische beweging links (onderste drie kanalen).

 

Om deze reden worden bij voorkeur meerdere tests gebruikt, dit vergroot de diagnostische waarde.

In 2011 is door Schwingenschuh et al. de volgende set criteria opgesteld voor functionele tremor:

≥ 3 punten pleit voor functionele tremor:

• Afwijkende tapping performance (waarbij de patiënt wordt gevraagd te tappen in een frequentie van respectievelijk 1, 3, 5 Hz; als normaal werd gedefinieerd als tapping werd uitgevoerd met frequentie tussen respectievelijk 0,5-1,5 Hz; 2,5-3,5 Hz en 4,5-5,5 Hz; maximaal 3 punten)
• Respons op tapping: entrainment, onderdrukken, of pathologische frequentie verandering (1, 3, 5 Hz; maximaal 3 punten)
• Pauze of > 50% afname tremor amplitude bij ballistische bewegingen (1 punt)
• Tonische coactivatie voorafgaande aan tremor (1 punt)
• Links-rechts coherentie bij bilaterale tremor (1 punt)
• Toename tremor power (als afgeleide van tremor amplitude) bij verzwaren (1 punt)

 

In een prospectieve validatiestudie werd voor deze set neurofysiologische criteria een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 96% gevonden voor de diagnose functionele tremor (Schwingenschuh, 2016).

 

Een andere studie liet een sensitiviteit van 100% en specificiteit van 93% voor de diagnose functionele tremor zien bij de aanwezigheid van 2 of meer van de volgende 3 kenmerken: (1) entrainment; (2) afleidbaarheid; (3) frequentie variabiliteit > 1,75 Hz (Van der Stouwe, 2016).

 

Hieronder volgt een overzicht van klinische observaties en bevindingen bij KNF-onderzoek bij enkele zeldzamere vormen van tremor.

 

9.1.5 Dystone tremor

 

Kenmerken

• Afwijkende houding/stand zichtbaar op video
• Vaak houdingsafhankelijk en soms taakspecifiek
• Verbetering bij sensory trick
• Co-contracties die bestaan uit fasische synchrone bursts met variabele duur (>250ms) (Everlo, 2022)
• Overflow
• Dystone tremor kan kort onderbroken worden bij contralaterale (ballistische) beweging

 

Het onderscheid tussen dystone tremor en functionele tremor kan lastig zijn, want dystone tremor is vaak minder ritmisch dan bijvoorbeeld essentiële tremor of tremor in het kader van de ziekte van Parkinson, kan houdingsafhankelijk zijn en kan kort onderbroken worden bij uitvoeren van contralaterale bewegingen (wat kan lijken op afleidbaarheid). Zie ook Tabel 3.

 

9.1.6 Orthostatische tremor

 

Klassiek is een hoogfrequente (>13 Hz) tremor van de benen bij staan die verdwijnt bij zitten met zeer sterke links-rechts coherentie. Orthostatische tremor kan ook voorkomen in andere spieren bij aanspannen tegen zwaartekracht. Ook kan een combinatie voorkomen met een tremor van de bovenste extremiteit die lijkt op essentiële tremor. Een variant op het klassieke beeld is een trage of langzame orthostatische tremor (‘slow orthostatic tremor’, < 13Hz).

Test bij verdenking op orthostatische tremor ook of er sprake is van entrainment, vanwege de differentiaaldiagnose functionele tremor. Een andere differentiaal diagnostische overweging is orthostatische myoclonus: hierbij treden onregelmatige EMG-bursts in de beenspieren op tijdens staan.

 

 

 

 

Figuur 9. Orthostatische tremor

Polymyografie van arm- en beenspieren tijdens staan en steunen op de rugleuning van een stoel tegen de zwaartekracht toont hoogfrequente zeer ritmische bursts in alle gemeten spieren. De amplitude wisselt een beetje, ook samenhangend met veranderende positie van de patiënt. Kanalen met een A: armspieren; B: beenspieren; P: proximaal; D: distaal; R: rechts; L: links. Oversteektijd 10 seconden.

 

 

 

Figuur 10. Powerspectra bij orthostatische tremor.

Powerspectra van EMG van een armspier rechts (linksboven, A1DR) en een beenspier links (rechtsboven, B5PL), tijdens staan en leunen, toont een piek rond 14Hz (en enkele supraharmonische pieken). De coherentie-analyse toont (zeer) sterke coherenties (coherentie van 1 is een identiek signaal).

 

9.1.7 Overige tremoren

 

Tremor t.g.v. medicatie / intoxicaties

Medicatie-geïnduceerde tremor of tremor door intoxicatie kan alle kenmerken van alle bovengenoemde tremoren hebben, ook gecombineerd. Het onderscheid met overige (onderliggende) tremoren kan zeer ingewikkeld zijn, net als het onderscheid met functionele tremoren. Probeer medicatie (tijdelijk) af te bouwen en/of te vervangen door andere (niet tremor-inducerende) medicatie.

 

Tremor bij metabole aandoeningen

Bij metabole aandoeningen kan een mengbeeld optreden van bijvoorbeeld versterkt fysiologische tremor en negatieve myoclonus.

 

Neuropathische tremor

Neuropathische tremor kan lijken op een essentiële tremor, versterkt fysiologische tremor en/of myoclonieën. Hierbij kan ook zowel rust- als actietremor optreden, net als bij functionele tremoren.

 

Een beschrijving van kenmerken van andere tremoren is elders te vinden (Bhatia 2018; Deuschl 2022).

9.2 Schokken

 

9.2.1 Myoclonus

 

Myoclonus is gedefinieerd als korte, onwillekeurige, irregulaire spierschokken die worden veroorzaakt door spiercontractie (positieve myoclonus) of verlies van spiertonus (negatieve myoclonus). (Zutt, 2015)

 

Kenmerken myoclonus:

• Abrupte spiercontractie of onderbreking van spieractiviteit
• Synchrone contracties van agonisten en antagonisten
• Niet-oscillerend en irregulair
• Geen frequentiepiek

 

Kenmerken corticale myoclonus (Zutt, 2018)

• o Burstduur <100 ms (Zutt, 2018) of zelfs < 50 ms (Latorre 2018)
• o Vaak multifocale of focale distributie
• o Vaak stimulus gevoelig
• o Negatieve myoclonus: korte onderbreking van het EMG-signaal
• o Met EEG-EMG kan worden gekeken naar corticale koppeling (cortico-musculaire coherentie en een corticale drive waarbij het EEG-signaal voorloopt op het EMG signaal)
• o Reuzenpotentiaal (SSEP) en C-reflex

 

Bij subcorticale en spinale myoclonus is de burstduur langer dan 100 ms, bij perifere myoclonus < 50 ms. Nadere specificatie van verschillende vormen van subcorticale myoclonus is terug te vinden in Zutt et al, 2018.

 

 

 

Figuur 11. Corticale myoclonus

EEG/EMG registratie bij een patiënt met genetisch bevestigde progressieve myoclonus epilepsie (Noordzeeziekte). EMG-afleidingen van de armspieren (onderste vier kanalen) tonen zeer smalle, irregulaire bursts. Met back-averaging (hier niet weergegeven) is diagnose corticale myoclonus bevestigd. Oversteektijd 11 seconden.

 

Myoclonieën kunnen zowel geïsoleerd als meer continu voorkomen en in dat laatste geval vaak meer op tremor lijken (klinisch). Dit betreft bijvoorbeeld

• - Corticale myoclone tremor
• - Polyminimyoclonus

 

 

 

Figuur 12. Corticale myoclone tremor versus essentiële tremor

Polymyografie bij twee patiënten met waarschijnlijkheidsdiagnose essentiële tremor, de eerste patiënt bleek echter corticale myoclonieën te hebben (hoogfrequente, irregulaire bursts met vaak zeer korte duur)

 

9.2.2 Functionele schokken

 

De aanwezigheid van een Bereitschaftspotentiaal is ondersteunend voor de diagnose functionele bewegingsstoornis. De afwezigheid van een Bereitschaftspotentiaal is echter niet bewijzend voor een organische oorzaak van de bewegingsstoornis. Eén studie liet zien dat bij patiënten met functionele schokken, vaker dan bij gezonde controles, voorafgaand aan een geïntendeerde beweging zoals polsextensie, juist géén Bereitschaftspotentiaal te zien was (Van der Salm, 2012)