Polygrafie

Gangbare instellingen voor beoordeling: tijdsbasis meestal 10 seconden maar aan te passen o.b.v. o.a. tremorfrequentie; filter instellingen meestal vergelijkbaar met filters bij EEG (gangbaar is 0,3 Hz - 70 Hz), maar aan te passen bij artefacten etc.

Aandachtspunten beoordeling

• Controleer of je meet wat je wilt meten:
  • komen de bewegingen gemeten via de accelerometer overeen met de verschijnselen die zichtbaar zijn in de video?
  • komen de bursts die in het EMG zichtbaar zijn overeen met de klinische verschijnselen?
• Is er sprake van een min of meer ritmische, oscillatoire beweging (tremor), of gaat het om schokken? (zowel o.b.v. videobeelden als o.b.v. het EMG)
• Bij trillen:
  • Ritmisch?
  • Unilateraal of bilateraal?
  • Treden de bursts in het EMG alternerend, synchroon of wisselend op?
  • In welke condities treedt de bewegingsstoornis op? (zie Figuur 1)
  • Let bij verschillende condities en verschillende taken op:
    • Frequentie
    • Frequentie variabiliteit
    • Amplitude
    • Richting van de beweging
    • Verschillen tussen links en rechts
  • Bij schokken:
    • Vorm van de bursts: enkelvoudig (cave perifeer) of multifasisch?
    • Wat is de burstduur?
    • Welke spiergroepen zijn betrokken? (als meerdere spiergroepen betrokken zijn, kijk dan naar de recruitment volgorde)
    • Bij schokken in reeksen: wat is de frequentie en de frequentie variabiliteit? Ritmisch of niet-ritmisch? Zie de punten hierboven genoemd onder ‘tremor’
    • Is er sprake van stimulus sensitiviteit? (bijv. tactiele stimulus)
    • Is er sprake van plotseling tonusverlies? (negatieve myoclonus)

Beoordeling geavanceerde analyses

8.1 Geavanceerde analyses bij fenomenen > 1 Hz

Coherentie analyse

Voor KNF-onderzoek bij bewegingsstoornissen zijn de volgende coherentie analyses relevant:

• - EMG: intermusculaire koppeling (o.a. “coherence entrainment”)
• - EEG-EMG: corticomusculaire koppeling (relevant voor aantonen van corticale myoclonieën)

Wat is coherentie analyse?

Met coherentie analyse wordt gekeken naar de samenhang tussen twee signalen. Hoe sterker de samenhang van frequentie-inhoud over de tijd, hoe sterker de coherentie. Dit kan vergeleken worden met een geluidsfragment dat op punt A hetzelfde klinkt als seconden later -met vertraging op de lijn- bij punt B. De signaalinhoud is hetzelfde qua frequenties én in de volgorde waarin deze optreden – er is sprake van lineair verband. Een coherentie van 1 is een perfecte samenhang, een identiek signaal (waarbij dit fragment dus bij punt A best op een ander moment kan optreden dan bij punt B, maar het fragment is qua samenstelling hetzelfde). Een coherentie van 0 geeft aan dat de signalen qua frequentie over tijd niet overeenkomen (terwijl er dus best sprake kan zijn van eenzelfde frequentie-inhoud, een correlatie, maar zonder het verband over tijd). Een coherentie-analyse kan het beste uitgevoerd worden in geval van een meer continu signaal (dus niet in geval van geïsoleerde bursts).

Coherence entrainment

Met coherentie-analyse kan gekeken worden naar de koppeling tussen signalen gemeten aan de ledematen, bijvoorbeeld of er sprake is van een koppeling in tremor tussen rechts en links. Dit wordt bijvoorbeeld gebruikt om ‘coherence entrainment’ aan te tonen, een koppeling tussen EMG van de ‘tremorhand’ met de ‘tapping’ frequentie van de contralaterale hand, als onderdeel van onderzoek naar een functionele component. Coherentie tussen spieren heet intermusculaire coherentie.

Corticomusculaire coherentie

Bij EEG-EMG kan de corticomusculaire coherentie worden onderzocht. Hierbij wordt gekeken of de signaalinhoud over de hersenschors (A) overeenkomt met het signaal bij de spier (B). Hierbij is het tijdsverschil tussen de signalen, het temporele verband, van groot belang. Wanneer het signaal bij A (EEG) voorloopt op het signaal bij B (EMG), dan past dit bij corticale myoclonieën. Wanneer echter het EMG signaal voorloopt op het EEG signaal, is er sprake van een afferent signaal (sensibele terugkoppeling). 

8.2 Geavanceerde analyse bij schokken < 1 Hz

Back-averaging

Met back-averaging wordt gekeken naar het signaal in het EEG voorafgaand aan een EMG-signaal. Soms kan men in het EEG ontladingen zien die worden gevolgd door spierschokken, zoals bij een epileptische aanval. De samenhang tussen EEG en EMG is echter niet altijd met het blote oog te zien. De gekoppelde EEG-ontlading kan te laag gevolteerd zijn en/of ‘verborgen zitten’ in andere signalen en ruis. Door dit uit te middelen, aan de hand van de in het EMG gemeten spieractiviteit, kan men toch het gekoppelde signaal (bijvoorbeeld een piek of korte negatieve deflectie) in het EEG zichtbaar maken. Men heeft hiervoor 50-80 min of meer gelijke spierschokken nodig, zonder al te veel artefacten in het EEG (zoals door oogknippers of grote hoofdbewegingen). Door markers te plaatsen aan het begin van de EMG bursts, zo consistent mogelijk, kan men hiermee vervolgens het EEG-signaal rondom het optreden van de bursts middelen. De corticale piek treedt bij de armspieren ongeveer 20 ms en bij de beenspieren ongeveer 40 ms voor de myoclonie op. Voor een ‘epileptische piek’ of ontlading, bij verdenking corticale myoclonieën, heeft men dus slechts een kort stukjes nodig. Zie voorbeeld in Figuur 3.

Bereitschaftspotentiaal

Voor bepalen van aanwezigheid van een Bereitschaftpotentiaal filters aanpassen zodat hele trage component niet weggefilterd wordt (NB. let ook op hardware instellingen, zie §5). Wanneer men op zoek wil gaan naar een Bereitschaftspotentiaal, dan moet een veel langer stuk bekeken worden dan bij back-averaging, aangezien deze wel 2 seconden voorafgaand aan een beweging kan beginnen. Een Bereitschaftspotentiaal gaat vooraf aan geïntendeerde bewegingen. Indien deze gezien wordt voorafgaand aan een niet-geïntendeerde beweging, dan is dit een sterke aanwijzing voor een functionele origine. Zie voor criteria Van der Salm et al (2012). Indien de negatieve niet geheel aan de criteria voldoet, bijvoorbeeld korter is (0.5-1 sec), dan zou er sprake kunnen zijn van een tic (Van der Salm, 2012).

Interpretatie

Wetenschappelijke studies naar de diagnostische waarde van KNF-onderzoek bij bewegingsstoornissen wordt bemoeilijkt doordat voor de meeste bewegingsstoornissen een gouden standaard ontbreekt. In veel onderzoeken wordt de klinische impressie na follow-up gebruikt als gouden standaard, waarbij een cirkelredenering kan optreden. Toch zijn er verschillende indicaties waarbij polymyografie duidelijk meerwaarde kan hebben ter ondersteuning van een klinische diagnose of om een bewegingsstoornis nader te typeren.

Voorbeelden van klinische vragen die met KNF-onderzoek kunnen worden beantwoord:

• - Is er sprake van een tremor?
• - Is er sprake van een versterkt fysiologische tremor?
• - Is er sprake van orthostatische tremor?
• - Is er sprake van myoclonus? En zo ja, om welk subtype myoclonus gaat het?
• - Zijn er objectiveerbare verschijnselen die kunnen passen bij een functionele bewegingsstoornis?

(Van de Wardt 2020; Deuschl 2022; Everlo 2022)

In Tabel 3 staan de kenmerken weergegeven van verschillende typen tremoren en van myoclonus (Van Rootselaar & Maurits, 2016; Bhatia, 2018; Zutt, 2018; Deuschl 2022).

Tabel 3. Kenmerken van verschillende tremoren en myoclonus

R = rust; P = postureel; K = kinetisch

In de volgende paragraaf worden klinische kenmerken en KNF-bevindingen van verschillende bewegingsstoornissen samengevat, waarbij de meest voorkomende aandoeningen zijn geïllustreerd met voorbeelden van klassieke presentaties.